医療ガストラブル事例報告
- 2011/10/14神戸市立医療センター中央市民病院 酸素ボンベ取り違え事故について
-
会員各位
日本医療ガス学会理事長 武田純三
同事務局長 小板橋俊哉神戸市立医療センター中央市民病院 酸素ボンベ取り違え事故について
平成23年7月20日付け報道（下記サイト参照）によると、平成23年7月14日に神戸市立医療センター中央市民病院において、酸素ボンベを二酸化炭素ボンベと取り違える事故が発生いたしました。
同病院では事故調査委員会を立ち上げ、9月30日付で事故調査報告書が公開されています（http://chuo.kcho.jp/department/risk_management/co2.html）。また、同事故の発生を受けて厚生労働省医政局から7月25日付で通達（http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T20110825I0020.pdf）も発出されています。本学会としても、注意を喚起いたします。
【報道サイト】
神戸中央市民病院で医療事故 患者が一時心肺停止（産経新聞）
ボンベ取り違え患者危篤=手術後の人工呼吸で－神戸
- 2010/11/30富山大学附属病院医療ガス事故について
-
会員各位
日本医療ガス学会理事長 武田純三
同事務局長 小板橋俊哉富山大学附属病院医療ガス事故について
平成22年11月10日付け新聞報道によると、平成22年10月23日に富山大学附属病院において酸素の供給が6分間停止する事故が発生致しました。
増築工事に伴う配管の切り替え工事を行なう際に、3階NICUのシャットオフバルブの操作を誤ったことにより酸素の供給が6分間停止したものであります。本来、圧縮空気のラインを閉止すべきところ、酸素のシャットオフバルブが閉止されました。これは、現場の建物が古くシャットオフバルブの並びが左から圧縮空気、酸素の順であり、現在の左から酸素、圧縮空気（公共医療関係施設工事標準仕様書）と異なっていたことで、現場担当者が目視確認を怠り、経験的に作業を行なってしまったこと、また、配管ボリュームが大きいことにもかかわらず、数分間の圧力監視確認を行っただけで現場を離れたことに起因すると考えられます。
医療ガスの配管に関連する工事にはかかる不測の事故が発生する危険性を伴います。工事前の医療従事者も参加する十分な打ち合わせや、工事内容を医療従事者に周知することによってかかる不測の事故を防止するとともに、万が一事故が発生した場合にも迅速な対応が可能で、患者さんへの影響を最小限にとどめることができます。
本学会として会員施設に注意喚起を促したいと存じます。
敬具